5.李杰荣-基层突围特色制胜-糖尿病特色专科建设实践与思考.pptx

1、,基层突围，特色制胜,2025年10月31日,从“全科”到“专精”的破局之路,糖尿病特色专科建设实践与思考,李杰荣东莞市东坑镇社区卫生服务中心,中心概况,中心目前下设“1中心5站点”,为全镇23.8平方公里辖区范围内16个村(社区)18.84万常住人口提供基本医疗和公共卫生服务,2025年（截至10月12日）门诊服务量约57万人次。区域定位:东莞市基层医疗标杆单位、五大市级实训基地之一，全国示范社区卫生服务中心，优质服务基层行“国家推进标准,全科诊疗区,我们为何要建糖尿病特色专科？,时代背景与基层困境,慢性病管理是基层主战场,时代背景与基层困境,慢性病管理是基层主战场,数据来源说明：东莞市部分

2、社区慢性病相关危险因素调查,数据来源说明：按东坑镇常住人口约20万估算。数据基于本市患病率测算，参考全国糖尿病年增长规律。,35%-40%,87%,全国基层糖尿病血糖达标率,东坑镇87%患者需在基层就诊,数据来源说明：结合全国基层管理数据推算，符合基层首诊核心定位,管理现状,传统糖尿病管理痛点,患者层面,医生层面,机构层面,全科不“精”能力提升慢缺乏成就感,服务同质化患者黏性低在分级诊疗中角色被动,往返大医院辛苦开药难无人精细指导依从性差,糖尿病管理实施面临的挑战,部门协同数据互通考核激励,执行落地挑战,认知偏差习惯难改信息误区,患者认知挑战,资金缺口人才短缺药品供给,资源保障挑战,展。,东坑

3、特色的糖尿病综合管理策略两筛三防,东坑镇糖尿病管理核心目标,患者健康提升,医生能力升级,机构服务优化,构建“基层首诊-双向转诊-上下联动”的分级诊疗闭环；患者基层就诊率稳定在 85%以上；患者对基层服务满意度达90%。,患者血糖达标率从当前约 35%提升至50%以上；患者并发症发生率降低15%；患者自我管理知识知晓率达 80%。,实现 90%基层全科医生接受糖尿病专科系统培训；培养 5-8 名基层糖尿病管理骨干医生；医生糖尿病规范诊疗率达 95%。,我们为何要建糖尿病特色专科？,在上述背景之下，建设糖尿病特色专科，是突破发展瓶颈、满足居民需求、落实国家政策的必然选择。,我们的实践东坑糖尿病特色

4、专科建设“四部曲”,“四部曲”,我们的建设路径图,第一部曲：筑基础重塑组织与空间,团队架构：以“首席全科医生”为核心，涵盖全科医生、公卫医生、糖尿病专科护士、健康管理师的团队。,硬件升级：改造的“糖尿病特色诊室”、“健康教育区”、“并发症筛查站”（配备免散瞳眼底相机、四肢多普勒，阈值检查，UACR，在全市首家引进动态血糖监测系统（CGMS）等简易设备）。,组织成立：成立“糖尿病健康管理小组”,第二部曲：强核心锻造“专精化”全科团队,建立内部学习制度，定期开展病例讨论、指南解读、技能比武。,内部赋能,与东莞市中医院内分泌科建立“专科联盟”，黄淑玲团队专家定期来中心进行“联合门诊”和“床旁教学”。

5、,请进来,选派骨干到上级医院进行“脱产进修”参加香港金牌医生及护士培训。,送出去,“请进来，送出去”的培训模式,第二部曲：强核心锻造“专精化”全科团队,第三部曲：建体系打造全周期闭环管理,“筛-防-诊-治-管-康”一体化服务流程,利用公卫体检、下乡，门诊机会血糖筛查，建立高危人群库。,开展“糖尿病前期逆转”特色项目（依托省二院）。,制定本中心的糖尿病诊疗路径，规范诊疗行为。,“四师共管”模式，分工协作。全科医师（含康复）糖尿病专科护士健康管理师心理咨询师,第三部曲：建体系打造全周期闭环管理,特色服务包,糖尿病足风险筛查包,胰岛素启用与管理包,个性化营养运动处方包,第三部曲：建体系打造全周期闭环

6、管理,患者赋能,第四部曲：促联动构建内外协同生态,深入村（社区）：与村（社区）、网格员合作，开展村（社区）筛查和健康宣教。信息化支撑：利用信息化系统（如电子健康档案、慢病管理平台）实现患者数据互通、自动提醒和随访管理。,绿色转诊通道：与东莞市中医院建立标准化的转诊流程，确保疑难重症患者“转得上去”。用药衔接：通过药品遴选等机制，成功将多种创新药，国谈纳入基层配备，解决患者“开药难”问题。,向上联动,向下扎根,成效与展望我们的价值与未来,建设成效,2025年1月，国家卫生健康委