5-宋岳涛-老年综合评估在社区居家服务中的应用.pdf

1、北京老年医院 宋岳涛 2025.10.29老年综合评估老年综合评估在在社区社区居家服务居家服务中的应用中的应用Application of Geriatric Comprehensive Assessment:Precise Practice of Community Home Services老年医学服务的三大核心老年医学服务的三大核心老年综老年综合评估合评估多学科整合多学科整合管理管理老年综老年综合征合征老年医学的核心技术老年医学的核心问题老年医学的核心管理方法汇报提纲1.社区居家老年健康与医养结合服务的背景；2.老年综合评估基本概述；3.老年综合评估在社区居家服务中的应用路径；4.实践案

2、例与效果分析；5.实施挑战与应对策略；6.未来发展与展望。社区居家服务的背景Basic Overview of Geriatric Comprehensive Assessment01核心政策核心政策框架框架 关于推进基本养老服务体系建设的意见（2023 年 5 月）中共中央 国务院关于深化养老服务改革发展的意见（2025 年 1 月）提出到 2029 年建成“居家为基础、社区为依托、机构为专业支撑、医养相结合”的服务网络，强调发展嵌入式社区养老服务、推广“社区+物业+养老服务”模式，并要求加快长期护理保险制度建设。“十四五”城乡社区服务体系建设规划（2021 年 12 月）将社区养老服务纳入

3、城市一刻钟便民生活圈，要求新建居住区按标准配套养老服务设施，老城区通过改造补建，并推动社区养老与医疗、文化等资源整合。重点领域政策重点领域政策（一）医养结合（一）医养结合 居家和社区医养结合服务指南（试行）（2023 年 11 月）关于进一步推进医养结合发展的指导意见（2022 年）（二）家庭养老支持（二）家庭养老支持 关于财政支持居家社区基本养老服务体系建设与发展的实施意见（2023 年 3 月）关于推动物业服务企业发展居家社区养老服务的意见（2020 年 11 月）（三）适老化改造（三）适老化改造 关于开展 2023 年居家和社区基本养老服务提升行动项目的通知（2023 年 5 月）（四）

4、长期护理保障（四）长期护理保障 长期护理保险试点（2016 年启动，2024 年深化）（五）智慧养老（五）智慧养老 智慧健康养老产业发展行动计划（2021-2025 年）关于进一步促进养老服务消费 提升老年人生活品质的若干措施（2024 年 10 月）最新政策最新政策 国家卫生健康委等五部门印发关于开展医养结合促进行动的通知（2025年10月11日），其中第三大项的内容：三、发展居家和社区服务三、发展居家和社区服务 （七）加强老年人健康管理 根据健康状况分类分级提供健康管理服务 （八）提升家庭医生签约质效 到2027年，失能、高龄、残疾等，签约率80%（九）提供社区嵌入服务 推进“互联网+医疗

5、健康”“互联网+护理服务”国家卫健委能力提升行动国家卫健委能力提升行动 社区医养结合能力提升行动（2022 年启动）老年营养改善行动（2022-2025 年）老年口腔健康促进行动（2023-2025 年）老年痴呆防治促进行动（2023-2025 年）老年听力健康促进行动（2024-2027 年）老年期痴呆全病程服务协作网项目基础项目基础 相关标准相关标准 居家社区老年医疗护理员服务规范 居家养老上门服务基本规范 居家和社区医养结合服务指南（2023 年实施）服务流程与要求：老年人入院体检、老年护理需求评估 老年人能力评估、中医评估 社区老年健康与医养结合服务规范；居家老年健康与医养结合服务规范

6、；医养结合机构中老年人在养老区和医疗区之间床位转换标准老年综合评估基本概述Basic Overview of Geriatric Comprehensive Assessment02老年人健康状况老年人健康状况不佳不佳 老年人健康状况：老年人健康状况：健康：健康：3.2%亚健康：亚健康：/慢病：慢病：70%89%危急重症：危急重症：/功能下降：功能下降：19%失能：失能：6.23%临终：临终：/老年核心问题老年核心问题-老年综合老年综合征征一一因多果因多果多因一果多因一果GS衰弱衰弱肌少肌少症症跌倒跌倒痴呆痴呆抑郁抑郁谵妄谵妄晕厥晕厥尿失尿失禁禁多重多重用药用药PDSDysphagiaDysp