保险行业关于发布商业健康险创新药品目录的点评：开辟医疗支付体系“第二战场”-251209（6页）.pdf

1、请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告证券研究报告|20252025年年1212月月0909日日优于大市优于大市1关于发布商业健康险创新药品目录的点评关于发布商业健康险创新药品目录的点评开辟医疗支付体系开辟医疗支付体系“第二战场第二战场”行业行业研究研究行业行业快评快评 非银金融非银金融保险保险 投资评级投资评级：优于大市优于大市（维持维持）证券分析师：证券分析师：孔祥孔祥021-执证编码：S0980523060004证券分析师：证券分析师：王京灵王京灵0755-执证编码：S0980525070007事项：事项：2025 年 12 月 7 日，国家医保局正式发布国家基本医疗保

2、险、生育保险和工伤保险药品目录（2025 年）及首版商业健康保险创新药品目录（2025 年）（以下简称“目录”），自 2026 年 1 月 1 日起执行。国信非银观点国信非银观点：此次商保创新药目录的发布，标志着我国商业健康保险在创新药支付领域迈出实质性步伐，与基本医保目录形成错位互补，为创新药支付端开辟了第二战场，同时有效缓解了医保控费压力与药企创新需求之间的长期矛盾，为我国创新药产业的健康发展注入动力。对保险行业而言，相应政策不仅是产品责任的扩容，更是商业模式升级、负债结构优化和估值逻辑重构的起点。国家通过统一目录把分散的特药需求标准化、把碎片化的赔付数据集中化，为行业提供了可复用的“公共

3、基础设施”，使保险公司第一次具备了在创新药领域进行可持续风险经营的基础设施条件。我们建议关注在健康险领域具备差异化优势的中国财险、中国平安、中国太保、众安在线等。评论：评论：政策定位：政策定位：创新药创新药支付端支付端“第二战场第二战场”打开打开从政策定位来看，商业健康保险创新药品目录的出台，明确界定了基本医保与商业健康保险在创新药支付领域的边界，将临床价值高但价格昂贵的创新药交由商业健康保险来承接，充分发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的补充作用。当前，我国商业健康保险市场发展迅猛，2024 年商业健康险保费收入已达 9773亿元，接近当年居民医保筹资规模。然而，据中国商业健康险创新药支付白

4、皮书（2024）中测算，2023年商业健康险对创新药的支付总额约为 74 亿元，对应 2019-2023 年 CAGR 为 25%；但从规模来看，商业健康险支付仅占创新药 1400 亿市场的 5.3%。图1：商业健康险对创新药的支付规模估算资料来源：中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）、国信证券经济研究所整理请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告证券研究报告2分不同险种来看，在商业健康险 74 亿的创新药赔付规模中，疾病险、医疗险和惠民保分别占比 49%、30%、21%。然而创新药支付占比却仅为 124 亿元，渗透率不足 8%，这表明商业健康保险在创新药支付领域尚有很大

5、的开发空间。目录采用价格协商机制，赋予企业更大的定价权，有利于创新药企快速回收研发成本，充分调动企业创新的积极性，推动我国创新药产业持续蓬勃发展。图2：2024 年我国商保对创新药械赔付占比资料来源：中国创新药械多元支付白皮书，国信证券经济研究所整理此次商业健康险创新药目录共纳入 19 种高价值创新药品，涵盖 5 款 CAR-T 细胞疗法、多款罕见病治疗药物以及阿尔茨海默病治疗药物等，这些药品均具有临床价值高但价格显著超出基本医保承受能力的特点。图3：基本医保与商保行程错位补充资料来源：国家医保局，国信证券经济研究所整理 负债端：进一步提升商业保险渗透率负债端：进一步提升商业保险渗透率从负债端

6、看，随着商保目录的逐步落地，医保与商保保障界限将得到进一步明确，从而带动医疗险等险种需求的提升。2024 年商业健康险保费 9773 亿元，其中创新药赔付占比较低，核心原因是高值药品“有药无付”，被保险人感知价值低。本次发布的商保创新药目录中包含的 CAR-T、阿尔茨海默病药物单疗程费用在几十万到上百万不等，进入商保目录后，医疗险等险种吸引力将得到明显提升，大幅降低“保险无用”感知。WURVrNyQxOpOsRtMqMtPmN6MaO8OnPrRpNtOiNrQsQeRmNrR8OmNqQNZpMpQuOqNmM请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告证券研究报告3表1：202