AI赋能DRGDIP支付方式改革-崔斌-【可外发】.pdf

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1、崔崔 斌斌2025-05-24 2025-05-24 武汉武汉提要提要 DRG/DIP支付方式改革进展支付方式改革进展 AI助力医疗质量提升与医保合理付费助力医疗质量提升与医保合理付费形势：形势：医保医保筹资与医疗费用增长失衡筹资与医疗费用增长失衡，亟待提高基金使用效率亟待提高基金使用效率以健康为中心以健康为中心健康健康 服务质量服务质量 管理精细管理精细 宏观绩效宏观绩效医疗机构得医疗机构得发展发展 健康结果健康结果 就医体验就医体验 就医负担就医负担人民群众得人民群众得实惠实惠医务人员受医务人员受鼓舞鼓舞初初 心心 劳务价值劳务价值 优绩优酬优绩优酬 因病因病施治施治 价值购买价值购买 监

2、管效能监管效能 可持续发可持续发展展医保基金医保基金稳健运行稳健运行支付方式改革路径：支付方式改革路径：实现医保支付对供给侧三个层次的调控实现医保支付对供给侧三个层次的调控通过区域总额预算，通过区域总额预算，调控区域医疗总费用调控区域医疗总费用调控医疗服务机构调控医疗服务机构管理导向及服务提供管理导向及服务提供引导医务人员根据引导医务人员根据临床需要合理诊治临床需要合理诊治调控医疗服务供给总量，促进区域卫生资源配置规模适宜、调控医疗服务供给总量，促进区域卫生资源配置规模适宜、结构优化。结构优化。通过病种付费单元和付费标准的确定，及通过病种付费单元和付费标准的确定，及“结余留用、合理结余留用、合

3、理超支分担超支分担”激励约束机制，引导医疗机构由过去的以收入为激励约束机制，引导医疗机构由过去的以收入为导向转为合理管控成本，提供更能体现其学科能力和更具导向转为合理管控成本，提供更能体现其学科能力和更具“性价比性价比”的医疗服务。的医疗服务。通过院内绩效考核和收入分配机制，把支付方式改革理念传通过院内绩效考核和收入分配机制，把支付方式改革理念传导到导到“医生端医生端”，让医务人员根据临床实际，选择必要的资，让医务人员根据临床实际，选择必要的资源消耗，给患者提供更为合理、安全、有效的医疗服务。源消耗，给患者提供更为合理、安全、有效的医疗服务。区域区域机构机构个体个体结合医疗服务特点，实现以按病

4、种付费为主的多元复合支付方式结合医疗服务特点，实现以按病种付费为主的多元复合支付方式DRG/DIPDRG/DIP改革进展迅速，基本完成四个全覆盖改革进展迅速，基本完成四个全覆盖 2022年起年起全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划，实现DRG/DIP改革“四个全覆盖”。2019年年启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到到2021年年试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。2024年7月23日，国家医保局印发了关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入

5、推进相关工作的通知，DRG/DIP改革进入新阶段疾病诊断(ICD-10)治疗方式(ICD-9)个体特征(CC-MCC)单病种/DIP病种DRG病组DRG三轴心分组核心理念：临床过程相似，资源消耗相近，相似合并付费临床实践与统计技术相结合分层编制，逐层论证，由粗到细DIP 两轴心分组核心理念：同样诊断，同样治疗方式，同样付费 大数据穷举分组 自然穷举，向上聚类，由细到粗广义来讲，广义来讲，按病种付费按病种付费是指对疾病诊断及其治疗方式进行某种形是指对疾病诊断及其治疗方式进行某种形式的式的病例组合病例组合，并，并根据根据病例病例组合组合的结果进行的结果进行付费付费的支付方式的支付方式目的：利用目的

6、：利用共性特征共性特征进行分类与简化进行分类与简化DRG/DIPDRG/DIP分组过程：路径不同分组过程：路径不同DIP分组过程分组过程DRGDRG（2.02.0版）主要更新版）主要更新0101ADRGADRG核心分组方案核心分组方案引入多学科诊疗（MDTMDT）分组论证模式，对临床意见比较集中的重症医重症医学、血液免疫、肿瘤、学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科烧伤、口腔颌面外科等1313个个学科，以及联合手联合手术、复合手术术、复合手术问题进行了优化完善0202DRGDRG分组测算方法分组测算方法对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考遗传算法、考虑了麻醉分级虑了麻醉分级，更加符合临床医