惠医保：商业保险理赔业务-惠医保商业计划书（26页）.pdf

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1、惠医保商业计划书惠医保（广州）信息科技有限公司2023年目录项目背景1产品和应用2关于我们34发展规划让健康没有后顾之忧项目背景01让健康没有后顾之忧积极推动“互联网+医疗健康”发展，构建智慧健康应用行业痛点行业现状：商业保险理赔仍处于事后报销，周期长理赔效率低、风控难 道德风险大，调查难度高；保险公司 理赔流程复杂，费时费力；数据不完整、不准确；医疗数据不足，影响精算分析，不利于新产品开发；健康管理单一、需求多样 理赔支出高，事后理赔体验不佳；企业单位 理赔资料收单费时费力；健康管理场景单一，员工需求多样，难满足；服务被动，客勤关系紧张；流程复杂、费时费力 商保理赔滞后致医疗支出压力大；患者

2、 理赔资料复杂，整理保管难；理赔规则多，审核赔付周期长；缺少商保支付场景 患者商保理赔体验不佳；医疗机构 医疗消费支付场景单一，不能满足患者多重需要；多家保险机构对接成本高，管理难度大；政策支持2020年12月，国家卫健委等三部委印发关于深推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知，明确将“站式”结算作为重要的互联网医疗健康便民惠民服务进行大力推进。2022年，国家卫健委将进步加大“一站式”结算的推进力度，在即将出台的关于开展全国医疗卫生机构医疗健康信息互通共享三年攻坚行动的通知，明确到2024年底，全国所有二级以上公立医院，必须100%实现包括商保在内的就医费用站式结算。国务院办公厅发

3、202214国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知，提出了支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，探索推进医保信息平台按照规定与商业健康保险信息平台信息共享。国卫办财务函2022126号 关于印发公立医院运营管理信息化功能指引的通知医保管理中关于商保直赔支付中，提出了支持出院结算实时分账结算等，从之后赔付转为即时支付。支持商保公司管理、参保人管理、商保审核、对账管理等。政策红利：积极推动“互联网+医疗健康”发展，构建智慧健康应用商保市场22234.6126746.3526260.873099533328.7633

4、229.063424501000020000300004000020162017201820192020202120222016-2022年人身险保费收入情况（亿元）4831.366093.346400.5663926952.317921.147728010002000300040005000600070008000900020162017201820192020202120222016-2022年人身险赔付支出情况（亿元）2022年中国人身险原保险保费收入金额为34245亿元，近7年平均复合增长率6.36%；赔付支出7728亿元，近7年平均复合增长率6.94%。目前我国有3亿人购买长期人身险

5、保单，被保险人接近6亿人，人身保险覆盖面达到42.7%，风险保障总额超过1000万亿元。根据中国人身险市场未来展望的报告预期，当中国人均可支配收入在2020年代末期达到7000-10000美元的临界点后，人身险渗透率将迅速增长，直到2040年前后。在这一段时期，中国人身险市场保费规模将以11-13%的年复合增长率，并在2030年前后超过美国，在2040年代初达到美国的3倍。理赔规模全国保险公司人身险赔付金额（亿元）全国保险公司人身险赔付案件（万件）全国人身险赔付金额7728亿元，理赔及给付案件约1.5亿件。广东省 赔付金额545亿元，赔付案件约1073万件。全国人身险公司赔付支出4395亿元，

6、赔付案件数约8530万件。广东省 赔付金额约382亿元，赔付案件数约741万件。93%7%其他地区广东91%9%其他地区广东2022年2023年1-6月93%7%其他地区广东91%9%其他地区广东2022年2023年1-6月545亿1073万件382亿741万件让健康没有后顾之忧产品和应用02让健康没有后顾之忧让 健 康没 有 后 顾 之 忧解决方案商保理赔前置就医诊疗理赔资料理赔前置扫码直赔理赔完成商保直赔个人自费医保统筹患者医疗机构惠医保保险公司统一接口统一标准统一流程直 赔：商保患者在就医诊疗时通过惠医保商保直赔系统进行即时直赔，个人不用支付商保应当理赔部分的费用。直赔系统与联合开发，保