中国医药创新促进会：构建中国医药创新生态系统系列报告第三篇-多层次医疗保障体系助力人民健康和产业高质量发展（51页）.pdf

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1、Medigap和Part D的主体是在基本的Part A和B基础上的补充层保障，许多保障内容都可以看做是较为基本的保障。在2006年前，Medicare 仅覆盖Part A和B的住院及门诊诊疗服务费用(不包含药费)。但随着慢性病发病率逐步上升，慢性病的门诊药费逐渐成为老年人非常重要的负担，其中包括很多肿瘤、糖尿病、高血压相关的口服用药。因此美国在2006年通过了“Medicare Modernization Act”,启动了Medicare PartD计划，对门诊处方药药费进行覆盖。截止2016年，D计划的参保率在Medicare 参保人中达到60%。对于Part D这样受惠面广，需求基本的保

2、险产品，美国采用政府出资、药企出资和个人筹资三种结合的商保形式，以合作和共付机制实现对Medicare 中处方药赔偿的费用管控。该计划由商保公司所承保，但联邦和州政府予以补贴，药企也予以较大价格的优惠。以2016年为例，在PartD计划的全年筹资中，75%由Medicare基金补贴，11%由州政府出资，14%由个人支出所承担。这其中个人支出部分的多少根据参保人的收入而定，高收入人群所需负担的标准费用相应更高。同时，对于保险中层覆盖(赔付区间在3310美元7515美元)部分，药企会对品牌药给予较大的折扣(50%)。为防范道德风险，该计划同时设置了较高免赔额(大多数情况为360美元)。因此，Par

3、tD计划通过多方合作和共付机制，对老年人医疗服务中处方药的支出费用实现了保障。另外，在Medicare计划中，补充医疗保险部分由Medigap计划所覆盖，其9项责任中有5项是Medicare基本保障的自付或起付线内的部分。Medigap是完全由商业保险公司所承保并有权推出商保自身产品，但政府通过规定Medigap计划的9种补充计划所对应的保障范围和偿付标准，给予商业保险公司-定自由空间的同时，也保证了市场的规范和积极性。Medigap中对Medicare基本保障的补充有五项，可归为补充-自付补充型，包括:住院费用的自付部分和起付线内部分、门诊诊费自付部分和起伏线内部分、临终关怀自付部分。对于M

4、edicare 以外的服务有两项为较为基本的需求，可归为补充一医保外补充，包括:血液服务、护理治疗器械。另有两项可归为互补型，包括:门诊超额收费部分、紧急海外就医。Medigap的10个子计划由联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)管理规定(每年可对报销比例做-定调整),商业健康险公司则需在此范围内提供符合要求的相关产品。由此，政府通过对Medicare计划中补充型产品保障范围的管理-一定程度上规范了商业保险公司产品保障责任。在Medicare计划中，Medicare Advantage (MA)是Medicare Part A + Part B计划的替代选项，于1997年正式推出。其主要目

5、的是通过将服务外包给商业保险公司，使得保险运营效率上升。在上世纪90年代初，商业健康险公司承担了大量社会性医疗保险保障职责(如 Medicare Part A,B计划等)，但由于投保人群风险较大，且政府设置的最低赔付率较高等-一系列要求，大量商业健康险公司因此经营困难，纷纷退出了Medicare PartC市场，经营的可持续性受到巨大挑战。为解决此情况，1997年美国政府推出了平衡预算法案(The Balance Budget Act)，并成立了MedicareAdvantage计划。该计划通过对商保公司的合理风险补偿机制，加大了商业健康险公司的运作积极性。其基本业务模式为联邦政府通过复杂的风

6、险调整机制和竞价系统支付商业保险公司合理保费，并由商保公司以薄利普惠原则(赔付率低于85%时需返还部分保费)为投保人提供医疗服务，以此依托商保公司运营能力来提高资金使用效率。且政府对保险公司的服务水平进行星级评估，对服务较好的保险公司予以奖励。此举显著提升了保险公司运营Medicare Advantage 的积极性与该项业务的可持续性，目前Medicare Advantage在全国Medicare服务中的整体占比已达到30%以上，在部分州的渗透率已高达50%。德国法定医疗保险和商业健康保险并行，实行的是-一种以法定