白洪斌-以问题为导向医防融合上下联动推进慢病管理质量提升.pdf

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1、中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会以问题为导向医防融合上下联动推进慢病管理质量提升杭州市余杭区第三人民医院医共体 白洪斌中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月余杭区杭 州 市余杭区临安区富阳区萧山区西湖区桐庐县淳安县建德市临平区钱塘区上城区拱墅区滨江区面积：942平方公里常住人口：140.5万辖7个街道5个乡镇中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月余杭区人民政府西湖区拱墅区富阳区临平区临安吉县县余杭区第二人民医院医共体余杭区第一人民医院医共体浙大一院余杭院区余 杭 区 第 三 人 民 医

2、 院 医 共 体 区 位 分 布 图余杭区第三人民医院医共体安区面积：474平方公里常住人口：20万辖5个乡镇清德中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状改革主要做法项目取得成效未来几点思考目 录1234信息化路径化数字化智慧化清单式循环式闭环式一站式医防中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状1慢 性非传染性疾病老龄化传染病气候变化科技进步人类主要健康问题 社会主要经济负担高血压糖尿病发病率井喷治疗率下降中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状1 2005201420092015201920202022

3、浙江启动试点签约国家启动推广签约全周期管理一体化门诊路径化管理浙江省两慢病健康管理改革进程整体评价非必要住院率早死率发病率医疗行为对慢性非传染性疾病健康的影响中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状1管理群体自然群体真实世界慢性病管理群体与自然群体其终点事件未见明显差异发病率非必要住院率早死率P P 0 0。0505血压血糖血脂初始结局慢性病终点事件自然群体 管理群体50%50%50%50%中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状1服务类别管理群体自然群体备注医疗服务同等服务同等服务无差别健康管理一年4次面访无面访管理内容的规范性？真

4、实性？同质化？建立慢病专档、信息完整无信息利用率？精准转诊自然转诊触发条件？转诊标准？联动机制？知晓率知晓疾病、知晓医生知晓疾病、知晓医生无差别效果评价当年最后一次随访记录的血压、血糖值作为控制率的标准当年的就诊记录即时评判或综合分析效果评价的科学性？管理群体自然群体健康改善没有差异现行慢病管理模式、评价体系、干预手段对慢病管理群体的健康改善和自然群体比医疗干预成效没有差异任务医生行为中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状1管理自觉性患者依从性诊疗规范性监测主动性干预精准性2发现问题基础问题互动问题问题导向-审视影响重点疾病人群健康管理成效的因素1345中国社区

5、卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月慢病管理现状1发现问题提出问题解决问题如何让慢性病患者得到有效医疗保护诊疗端干预端考核端规范诊疗精准干预科学评价路径化管理清单式管理数字化管理任务医生行为结果患者获益改变现行的慢病诊疗管理和考核评价体系人群健康行为行政管理行为卫生诊疗行为改变影响主动监测健康改善中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月改革主要做法2每次指标症状体征生化指标脏器损害每季指标年度指标血压、腰围体重/BMI足背A触诊吸烟、饮酒摄盐、摄油运动空腹、餐后2h血糖糖化血红蛋白、血常规尿微量球蛋白、尿常规血脂、肌酐、尿素氮胰岛/C肽释放试验/OGTT、血钾、

6、ALT血同型半胱氨酸心电图、胸片/心胸比颈动脉超声、动态心电动脉硬化检测眼底照相、动态血压内脏脂肪检测外周神经传导检测超声心动图检查国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南国家基本公共卫生服务项目国家基层糖尿病防治管理指南20202022国家心血管病中心基层糖尿病防治管理办公室以国家指南为依据梳理两慢病规范化诊疗管理SOP清单制定基层高血压、糖尿病诊疗管理路径以路径化管理推动医防融合 清单式1.管理中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月改革主要做法2清单式1.管理异常正常血压血脂血糖糖化肝功肾功眼底动脉BMI以指南为依据梳理慢性病规范化诊疗管理SOP清单临床路径标