医保行业政策专题研究：创新药医保支付水平有望不断提升-230719（21页）.pdf

1、姓名：丁丹（分析师）邮箱：电话：0755-23976735证书编号：S0880514030001201医保规则持续优化、透明化医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床不断优化、透明化，有利于企业建立合理的预期、经营策略合理布局。0203扩大临床价值购买是医保不变的方向我们认为医保政策方向不变：继续支持真创新、真获益，并提升对创新的支付水平。国家医保局7月发布的谈判药品续约规则（2023 年版征求意见稿）重点变化显示：医保对创新的支付意愿是提升的。国产创新药空间可期2022年医保基金2.4万亿元支出中

2、，新药支付为482亿元。随着新药及其新适应症不断获批，医保纳入范围不断扩大，创新药商业化还有很大提升空间。OYcVlVlYkWfUEVcVlY6MaOaQsQpPmOpMiNpPoRiNnPnN7NqQuNMYtOvMMYrRoM3/CONTENTS0102034国谈规则不断优化，扩大临床价值购买是不变的方向数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床；2022年对续约规则具体化，且配套开放数据平台，有利于企业建立合理的降价预期；2023年意见征求稿进一步优化，提升

3、支付水平。501国家医保局基本医疗保险用药管理暂行办法2020年 4月意见征求，7月正式发布第十八条【谈判续约】原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定。谈判药品续约规则是已实践原则的“具体化”谈判药品续约规则2022年6月发布调整规则透明化、具体化核心规则保持一致：核心规则保持一致：以医保基金实际支出和企业预算计算比值A和B

4、为2022年发布文件的核心规则配套政策跟进落地：配套政策跟进落地：6月30日，国家医保局发布关于公布“协议期内谈判药品医保支付数据查询”模块的公告，向谈判药品企业开放了协议期内谈判药品医保基金支付数据查询渠道。数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究62023014;20222023202565%21020402025315306050%202270%70%2023 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究7谈判药品续约规则分为三类规则一纳入常规目录管理规则二简易续约规则三重新谈判按照销售越大，续约时价格越要下降的原则，实际支出大于预算一定百分比，续约时支付标准要相应下降一定比例，支出金额越大，超

5、出预算越多，降价幅度越大。更多面对还在成长期的产品。无需谈判，不占用专家资源。专家资源聚焦在超出预算较大的高速增长产品。非独家产品；或2019年谈判进入目录，且连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品；谈判进入目录且连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过 8 年的药品基本为成熟度较高的产品。数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究8比值 A未来两年 因调整支付范围所致的基金支出预算 增加值本协议期 基金支出预算和基金实际支出中的高者比值 B基金实际支出基金支出预算不调整支付范围指协议到期的谈判药品。调整支付范围指协议期内，因新增适应证或功能主治发生重大变化的药品，企业主动申报调整支

6、付范围的谈判药品。谈判药品简易续约规则按支付范围分为两大类数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究2025年起以实际纳入医保支付范围的药品费用计算此前按销售额65%计算（实际报销比例或低于65%、销售额含off-label）9简易续约降幅由“双因素”法测算：支出增量比+支出量级+基金年均实际支出2 2亿，不增加2-1010亿，下调幅度增加2个百分点10-2020亿，下调幅度增加4个百分点20-4040亿，下调幅度增加6个百分点4040亿，下调幅度增加10个百分点基金年均支出预算的增加值2 2亿，不增加2-1010亿，下调幅度增加2个百分点10-2020亿，下调幅度增加4个百分点20-4040亿，