2.发言二：（刘广美）签约服务下的基层医生破解慢病管理难题.pptx

1、签约服务下的基层医生破解慢病管理难题的实践与探索,北京市大兴区亦庄镇社区卫生服务中心 刘广美2025年10月,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）,慢性病防控是当前我国医疗卫生体系面临的重要挑战，而社区医院作为慢性病防治的前沿阵地，肩负着筛查、首诊和长期管理的重任1。随着我国人口老龄化的加剧和慢性病发病率的持续攀升，以高血压、糖尿病和血脂异常为代表的慢性疾病已成为威胁居民健康的主要因素。同时，糖尿病及其并发症也对老年患者的健康管理和社区医院的综合服务能力提出了严峻考验2。“关口前移，重心下沉”，是当前慢性病管理的关键策略，这也意味着慢性病防控的主战

2、场已经转移到基层医疗卫生机构。如何科学预防、有效管理已经成为建设中国的重要内容。,国家卫健委数据显示：2022年管理的高血压患者超过1亿，糖尿病患者超过350万。,家庭医生签约服务工作的相关文件,关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发20161号）,关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（国卫基层发202210号）,关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知（国卫办基层函2019388号）,关于印发提升家庭医生签约服务感受度若干措施的通知（国卫办基层发202521号）,家庭医生签约基本服务包清单（试行）（国卫办基层涵2025133号）,从2016年开始，国务院多次印发相

3、关文件，明确提出将高血压、糖尿病等慢性病患者作为家庭医生签约服务的重点人群，鼓励基层医疗卫生机构针对慢病患者制定差异化服务包，探索长期处方、转诊绿色通道、进一步细化服务内容，强调慢性病患者的“诊前筛查-诊中-诊后康复”全流程管理等配套措施。并提出通过医联体（医共体）机制，上级医院专科医师参与慢病患者的联合管理，实现“全科+专科”协同服务。,全国卫生与健康大会,2016年8月19日全国卫生与健康大会召开，习近平总书记强调，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。,党的十九大报告,党的二十大报告,习近平总书记高度重视家庭医生工作，将其视为推进健康中国建设、深化医药卫生体制

4、改革的重要内容。在习近平总书记的亲自关心和部署下，家庭医生制度作为我国医疗卫生服务体系的一项基础性、长远性制度设计，正在稳步推进。为守护亿万民众的健康、推进健康中国建设发挥着不可或缺的作用。,习近平总书记在党的二十大报告中明确指出：“坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”。,习近平总书记在党的十九大报告中明确指出:“实施健康中国战略。”“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。坚持”预防为主“，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。,结合政策导向、文件内容及工作要求，亦庄中心立足工作实际，以家庭医生签约服务为纽带，丰富服务内容，优化服务方式，探

5、索“资源下沉、全专协同、服务延伸”的慢病管理路径。构建一个“防、筛、诊、治、管、康”全链条无缝衔接的服务体系。具体分享如下：,1,2,3,聚焦资源下沉，做实慢病管理新篇章,聚焦需求导向，开启医患同心新未来,聚焦个性服务，诠释签约服务新内涵,中心分三个院区（北院、南院、中信院区），下设三个社区站。职工319人、医生106人，高级职称37人。镇域常住人口106587人，2024年门诊量53.9万余人次，病床使用率1-9月106.91%。,20万以上的设备共计56台。,优质资源下沉人员技术服务管理,1,2,3,4,聚焦资源下沉，做实慢病管理新篇章,破解慢病管理难题首先要有一支能力强、水平高的家庭医生

6、团队。,与北大第一医院、北大人民医院、北京同仁医院、肿瘤医院、友谊医院等建立医联。,与北京大学第一医院等三级医院合作开展科研5项。2025年1-9月专业期刊发表论文13篇、科普13篇，涵盖医疗、护理、公卫、医技等专业,专家通过出诊带教、病例讨论、教学查房、技能演练、培训考核等方式提升能力及水平。,利用南琼考试系统、华医网等平台开展专技人员培训考核；持续提升医疗技能水平,1,2,3,点4,疑难上传：遇有疑难杂症，立即通过平台请求上级专家会诊，获取权威意见。,4.方案落地：家庭医生根据最终的影像学结论，在慢病管理方案中