（陈洪涛）慢病切入全面推进创新发展基层卫生.pptx

1、慢病切入全面推进 创新发展基层卫生 厦门特色基层卫生发展之路,陈洪涛,1,医改赋能，慢病先行,2,三师共管，上下联动,3,分级诊疗，多方共赢,4,勇于探索，先行先试,目录CONTENTS,4,5,多措并举，成效显著,医改赋能，慢病先行,01,4,人口老龄化日趋严重，慢病威胁不断袭来、医疗卫生工作面临新的挑战。,5,厦门慢病管理探索之路,厦门慢病管理探索之路,2012-2013,2014-2015,2016-2017,2018-2019,2020-2022,2023,医院-社区一体化管理，专科与全科“结对”,实施家庭医生签约、慢病中心、双总监、搭平台、基卫办、扩病种、标化质控,依托 i 健康开展

2、线上诊疗，物流送药，家庭病床、家庭巡诊等,“糖友网”“高友网”“结友网”“三师共管”,慢病在基层就诊比例超过70%试点建立基于物联网医学的肺功能筛查平台，搭建COPD三级联动机制,持续推进医防融合、全专协作带动常见病、多发病、稳定的慢性病在基层诊疗,三师共管，上下联动,02,“三师共管”团队主要职责分工包括：专科医师负责提供医疗和指导服务，对患者做出专业化诊断、制定个体化治疗方案、安排患者接受社区服务管理，并定期到社区巡诊，指导全科医生提高诊疗能力；全科医师负责为患者提供连续性、整体化的预防保健、康复治疗和健康照顾，执行专科医生的诊疗方案，掌握病情变化，将病情控制不佳的患者情况及时反馈专科医生

3、，逐步使患者病情得到控制，必要时予以转诊；健康管理师负责提供健康检测、分析评估、健康指导和危险因素干预等辅助服务，开展患者日常随访，给予个体化的健康教育，指导患者日常自我管理，及时反馈病情变化，安排双向转诊等事宜。,1.创设“三师共管”模式。,1,2,3,“三师共管”签约服务模式,患者,专科医生,全科医生,健康管理师,明确诊断制定个体化治疗方案定期下社区巡诊带教全科医生（中医师）Q2M,协助“两师”联系病友负责日常随访强化个体化健康教育行为干预Q2W,配合落实专科治疗方案及时掌握病情，及时处理与专科医师互通预约专家门诊（专家号源）指导健管师Q1M,团队式医疗、预防、康复一体的全程精细化管理,家

4、庭医生,健康管理师,专科医生,基于疾病需求,培训来源：护师、公卫医师等，计生管理员,内分泌、呼吸科、心血管、肾内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、中医科、五官科,近年来，厦门市从八大系统中进一步遴选包括糖尿病、高血压、肺结核、冠心病、慢阻肺、慢性肾病、慢性胃肠病、恶性肿瘤（乳腺癌、大肠癌、肺癌）、儿科常见病、脑卒中、慢性前列腺疾病、慢性妇科炎症、精神心理疾病、慢性肝病等作为分级诊疗扩增病种，通过挂靠三级医院建设专病防治中心，制定专病治疗和管理规范，开展业务培训、指导，提升基层服务能力，带动常见病、多发病、慢性病下沉基层。我市三级医疗机构建立病种专病防治中心，持续带动常见病、多发病、稳定的慢性病在基

5、层诊疗。,2.建设专病防治中心,1,慢病专病防治中心,厦门市建立慢性病登记信息化报告制度，建立专业公共卫生机构与医院、基层医疗卫生机构之间的信息共享与互联互通机制。利用基层云平台对慢病患者进行分标管理，实行先定标后管理原则，把重点人群分出来，进行个体化健康教育。对接现有的健康小屋、随访包、血压计和血糖仪等智能设备，形成对居民的血压、血糖、心率、运动量等健康数据的持续监测，有效改善患者自我管理;医生基于此健康数据做支撑提供精细化服务，及时有效地进行预防干预和治疗，提高了患者的生活质量。,3.实现慢病一体化管理,2,3,分级诊疗，多方共赢,03,2021年起，我市联合广州医科大学附属第一医院国家呼

6、吸系统疾病临床医学研究中心开展“厦门市慢阻肺早期干预及规范化管理项目”，在钟南山院士指导下，为基层配备慢阻肺康复呼吸训练器、运动设备等，对慢阻肺患者进行呼吸康复指导。,开展高危人群慢阻肺筛查、大肠癌筛查、冠心病筛查等，提高呼吸系统疾病、胃肠道疾病、心脑血管疾病等早诊覆盖率，可疑病例及时通过绿色通道转诊到三级医院，后续健康及随访管理优先纳入家庭医生签约服务，有效促进慢性病早诊早治，构筑社区疾病筛查+医院诊疗+社区康复闭环健康管理平台。,1.推进专病防治分级诊疗工作,2023年计划进入第二阶段随机临床试验，努力打造全国最前沿的慢阻肺全链条全周期防控模式。,2022年底已完成第一阶段真实世界研究。,