7、 欧明春.pdf

1、首席健康管理师管理慢病患者见实效贵州省黔东南州凯里市碧波街道社区卫生服务中心医防融合实践与思考碧波街道社区卫生服务中心简介建院时间碧波街道社区卫生服务中心创立于1955年，历史悠久，服务当地居民超过半个世纪。服务范围提供基本医疗、公共卫生服务，健康管理及便民服务，覆盖2.56万人口，满足社区健康需求。科室设置设有医疗全科、中医科、慢病科、妇产科等，配备胸痛救治单元和卒中哨点，提升基层医疗服务能力。人员构成中心共34名员工，包括副高职称4人，中级职称8人，平均年龄34岁，团队专业且年轻化。设有10所村卫生室，配备14名村医。核心创新：首席健康管理师制实践路径：如何开展工作？显著成效：改变了什么？

2、总结展望：未来的方向目录Contents0203040501背景挑战：为何要变？01背景挑战：为何要变？基层医防脱节，慢病管理遇瓶颈02缩写结果：医卫人员协作不足，信息共享差，流程不连贯，影响服务。碧波慢性病防控挑战：部分村控制率低，患者自我管理差，转诊不畅。问题表现04缩写结果：加强临床与公卫合作，打破信息壁垒，整合资源，构建防治结合的健康服务体系，提升整体效能。碧波借医防融合机遇，强化基层慢病防控，居民健康意识同步提升。改进方向01医疗与公卫领域存在“两条线、两张皮”现象，临床医生注重治疗而轻视预防，公共卫生人员则只关注预防而不参与治疗，导致信息孤岛和服务碎片化问题。医疗与公卫现状03这种

3、割裂状态导致资源浪费、效率低下，患者难以获得连续、全面的健康服务，公共卫生干预措施难以有效落实，整体健康管理水平受限。影响后果02核心创新：首席健康管理师制核心创新：首席健康管理师：医防融合的“关键节点”定义。优秀临床骨干担任。临床专家。健康管理的策划者和协调者目的职责角色。医防融合的“桥梁”和“枢纽”。制定辖区重点人群健康管理方案。协调团队资源，负责质量管控。全程管理慢病患者健康打通医防壁垒，提升慢性病管理水平，护航居民健康。组织架构：三级网络，织密健康管理网”基层：村医覆盖14名村医覆盖所有村落010302中层：网格化家庭医生团队10个团队顶层：首席健康管理师专家门诊每个团队配备“1名临床

4、医师+1名公卫专员+1名护理人员+N名村医”服务2.56万人口，覆盖率100%03实践路径：如何开展工作？工作模式一：角色重塑：从“治病”到“管健康”首席健康管理师转变：从医生转为管理者，管理长期健康，关注群体，整合服务，成健康临床医生健康管理师型疾病诊疗+健康管理个体治疗+群体健康医疗服务+公卫服务职责扩展患者全程健康的“第一责任人”首席专家定全域诊疗，筑技术站严守“入口关”，评估新患者。依流程管理，杜绝不诊。统一标准：社区筛查、诊断、评估及分级标准专家门诊：每周5次，为疑难重症患者提供个性化诊疗。转诊标准与流程：建标准，明时机。优流程，简手续，设绿色通道。保诊疗及时连续。随访不囿于村医测血

5、压血糖，依情况由首席健康管理师或其安排团队医生反馈后，对患者进行综合连续的病情评估、用药调整、并发症筛查及健康指导。数据监测：定期从公卫系统调取数据，关注“不满意”对象和团队/村。团队长上报难管理个案到慢病科。数据监测首席专家身兼多职，是临床专家、“团队教练”和“质量总监”。指导家庭医生提升业务；把控全镇慢性病管理质量。首席专家的多重角色 个案指导个案指导上，专家与团队长对重点对象“管理查房”或分析难点。如患者血压问题，分析后提调整建议。对共性问题，组织集中培训，如与依从性差患者沟通，用案例教学。首席专家身兼三职：临床专家、团队教练与质量总监工作模式二：服务融合：打破壁垒，五维一体服务融合五维

6、一体中医药服务融合治疗与预防结合健康教育融合全员参与健康促进慢病服务融合门诊与公卫科室协作预防接种融合临床护理参与规划妇幼服务融合临床与公卫资源整合无论何岗，均需参与家庭医生工作工作模式三：精准管理：从“大水漫灌”到“精准滴灌”分层干预个性化健康方案01重点人群慢病患者、老年人管理策略一病一方案，一人一措施0203基于体检结果和病史科学分类，让健康服务更加靶向、精准。工作模式四：搭建信息桥梁，实现服务无缝衔接构建信息交流群，打通转介通道，形成机制，实现服务对接。如搭建信息桥梁，促信息流通。自2025年起，超500例