5、王晓琴.pdf

1、第十九届中国社区卫生服务发展论坛第十九届中国社区卫生服务发展论坛泛血管评估干预服务和居家药学特色服务实践上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 王晓琴 2025.10.31第十九届中国社区卫生服务发展论坛目录CATALOGUE3精准管理实施框架4信息化支持系统建设5基于“汇药学”小程序的家庭医生与药师双联动居家药学服务1枫林街道概况及中心家庭医生签约服务包2泛血管疾病定义与流行病学第十九届中国社区卫生服务发展论坛枫林街道概况及中心家庭医生签约服务包第十九届中国社区卫生服务发展论坛 辖区面积2.69km2，居原常住人口10.99万人（2024拆迁近2万人口）中心创建于1951年7月，前身为宛平医院

2、(二级乙等)，2004年转型为社区卫生服务中心 建筑面积7844M2（综合改造后9000M2）有5支全科服务团队，2024年门诊40余万人次-65岁以上老年人25950人 -高血压在管14713人，其中65岁以上高血压在管12185人（82.8%）-糖尿病在管5581人，其中65岁以上糖尿病在管4722人（84.6%）-脑卒中在管1654人 -2024年就诊疾病谱：高血压就诊94882人次，糖尿病就诊55082人次，冠状动脉相关 72680人次，上呼吸道疾病46327人次，支气管炎26576人次，失眠35809人次，胃炎22414人次，骨质疏松17417人次，便秘 18658人次 三级医院：4

3、家 徐汇区枫林街道概况及枫林社卫基本情况枫林街道辖区示意图第十九届中国社区卫生服务发展论坛枫林家医签约基本情况签约49206人，签约率45.19%其中重点人群签约率84.62%截至2025.1065岁以上人群24794人，占比50.39%高血压11817人，占比24.02%糖尿病4240人，占比8.62%签约人群中：重点人群组合内就诊率70.78%总门诊人次数571332人次，年人均就诊次数11.04次（市级4.43次、区级0.79次、社区6.02次。高血压占41.57%，糖尿病占17.76%）年人均就诊费用4261.24元（市级2400.35元，区级342.53元，1518.36元。高血压占

4、39.68%，糖尿病17.2%）签约居民就诊情况：第十九届中国社区卫生服务发展论坛枫林社区卫生中心家医签约服务包健康筛查预约就诊预约出诊家庭病床优先住院慢病长处方延伸处方线上预约转诊专家号健康评估个性化疾病全程指导医联体全专联合会诊优质号源提前预约出院随访中医进家庭服务套餐特定疾病早筛、早诊、早治第十九届中国社区卫生服务发展论坛精 准 管 理 实 施 框 架第十九届中国社区卫生服务发展论坛 泛血管疾病是指影响人体血管系统（包括动脉、静脉和淋巴管等构成的复杂网络）的系统性疾病，其共同的病理特征为血管病变，主要以动脉粥样硬化（约占95%）为基础。泛血管疾病定义与流行病学 近年来泛血管疾病的发病率和

5、死亡率持续增加。我国现有冠心病患者约1 139万例，卒中患者约1 300万例，下肢动脉疾病患者约4 530万例，心脑血管疾病已成为我国居民死亡的主要原因。第十九届中国社区卫生服务发展论坛泛血管疾病危害泛血管疾病以动脉粥样硬化为主要病理特征，危害心、脑、肾等重要器官，发病率高且易致残致死。国内心血管疾病死亡率居高不下，给家庭和社会带来沉重负担。防控难点传统防控多侧重发病后治疗，缺乏系统性早期筛查与评估手段。社区基层筛查能力有限，难以精准识别高风险人群。政策导向国务院印发关于实施健康中国行动的意见，强调心脑血管疾病防治行动，推动从疾病治疗向健康管理转变。泛血管疾病现状与挑战第十九届中国社区卫生服务

6、发展论坛1.侧重于单一疾病筛查：当前筛查方法往往侧重于单一疾病（如心血管疾病）指标的检测，难以全面评估泛血管疾病的复杂性和系统性风险。2.缺乏基层适用的工具：现有的筛查方法多依赖于传统的医院体系和设备，缺乏适合大规模社区应用的简便、快速和低成本的筛查工具。3.未覆盖全人群：当前筛查工具的目的主要用于筛查出患病人群，而对于未展示出明显病症但处于高风险状态的个体甚至健康人群，工具往往未能有效识别和干预。社区筛查的现状与不足1.鉴于泛血管疾病的广泛流行性及其多系统受累的特征，迫切需要开发一种更敏感、简便、经济且有效的筛查工具。2.该工具将能够在自然人群中进行风险分层，以便按照零级预防、一级预防、二级