爱选科技：2021中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告（189页）.pdf

1、然而，从理赔占比的角度来看，2020年规范中的28种标准重疾，其理赔占比普遍超过95%，部分公司在该部分疾病的理赔占比超过99%。因此，额外增加新的疾病对发生率评估精准性的影响很小，重疾险的病种设置并非越多越好。与其将重疾险的产品战略放在扩张疾病保障数量上，不如进一步优化现有保障疾病的设置，使得其命名、定义等更加贴近临床实际，也更便于理赔端操作，降低由此带来的理赔纠纷。病种拆分问题爱选病种拆分原理说明保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等;而保险中的病种定义则主要阐明某种疾病在什么症状、达到什么条件可以获赔。因此，对于保险产品

2、，疾病定义设置的出发点应该为“医学”与“保险实务”的结合。出发点明确后，接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。我们认为不同疾病定义设置应该遵循“独立性最大”原则，即疾病定义范围重叠部分越小越好。基于这样的原则在条款中增加一个新病种才是有真实意义的。情况处于中间地带，即某两个病种间既不是完全独立，也不是百分百相同。所以这里我们提出一种判断方法：考虑任意两个病种的疾病保障范围的重叠程度;若两病种的重叠程度在较低水平，则被认为病种相互独立;若两病种的重叠程度在中度水平，则被认为病种部分重叠;若两病种的重叠程度处于较高水平，则被认为病种拆分。当然，病种间的重叠程度需要经过专业医学、核保人员的鉴定与经验判断，并符合相关医学标准。我们按照上述逻辑中疾病保障范围的重叠程度给出了爱选病种拆分定义，即哪些疾病明明是一种却被拆分成多种出现在同一个保险条款中。此外，还有另一种情况，如若某疾病在大部分保险公司的重疾险产品中均设置为一种疾病，但是在小部分产品里被分为两个或两个以上疾病承保，虽然拆分后疾病的保障范围重叠较小，但我们也将其视为病种拆分。其中，较为典型的是，“起搏器或除颤器植入”会被拆分为“心脏起搏器植入”和“心脏除颤器植入”，“双侧卵巢或睾丸切除术”会被拆分为“双侧卵巢切除术”和“双侧睾丸切除术”等。