AICon北京2025 刘升平 .pdf

1、从“按天”到“秒级”大模型从“按天”到“秒级”大模型重构医疗理赔审核落地实重构医疗理赔审核落地实践践演讲人：刘升平目录目录01020304保险理赔医疗审核场景分析智能文档处理理赔医疗审核总结与启发01保险医疗理赔场景分析保障合同约定的重大疾病（如癌症、心脏病、脑中风等）重大疾病险百万医疗险，防癌险，惠民保，团体补充医疗险等。保障住院医疗费用、特殊门诊、住院前后门急诊等，可报销医保目录外费用医疗险车险案件中出现人伤情况，保障本次事故中产生的医疗费用.车险人伤保障因意外伤害产生的医疗费用，包括意外身故/伤残、意外医疗意外险医疗相关险种医疗相关险种保险理赔保险理赔-材料准备材料准备理赔材料基础材料基

2、础材料：理赔申请书、身份证件、银行卡、保险合同医疗材料医疗材料：病历、诊断证明、医疗费用发票、费用清单、出院小结等其他材料其他材料：意外事故证明（如交通事故认定书）、受益人关系证明等免责条款免责条款：保单中约定的免责条款，如：牙科保健与牙科治疗既往症约定既往症约定：指在第一次投保本保险前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。理算规则理算规则：医保内赔付比例、医保外赔付比例、起付线、封顶线理赔条款保险理赔保险理赔-医疗审核医疗审核一致性清单收费明细和医嘱不一致检查/检验收费和报告不一致检查手术收费和手术记录不一致无会诊单的中医用药辅助项目无依赖主项目合规性限制性用药违规使用诊疗违反限制规

3、范同次多部位影像学检查未执行折价政策手术收费未执行折价政策限人群/年龄项目违规使用收费数量超疗程规定违规带药合理性护理记录不合理定量检查不合理无指征检查/检验项目适应性别和病人不符过度检查/检验分解住院低标准住院收费项目频次超常规现状剖析现状剖析-医疗审核标准化及降本增效需求医疗审核标准化及降本增效需求医疗文书数量大很难审核全面，且标准统一。医疗专业性强，需了解疾病、症状、药品知识进行判断。医疗文书内容繁杂，需理解全文书进行审核判断。审核标准化核赔准确性审核效率人工操作AI自动投入成本第三方人工审核服务第三方人工审核服务VS.VS.医疗医疗AIAI审核审核上传及录入OCR识别名称标化及对码医疗

4、审核第三方人工审核服务医疗AI审核系统所有文书混在一起主要看费用清单和发票单据智能文书分类判断是否缺少关键文书智能判断重复上传文书并剔除通过逐个定制模板进行文字识别及抽取，通用性差基于模型实现识别图片中的关键信息及关系，完成信息抽取人工逐个进行名称标准化录入主要审核费用清单文书，依靠人员经验进行审核用对码引擎直接把医院项目名称改成医保标准名称，并标记甲乙丙类型理解全病历文书，对用药品、诊疗合理性、一致性等进行判断医疗理赔自动化医疗理赔自动化(AI)的技术挑战的技术挑战(1)-文档处理文档处理OCR与版面理解低清/倾斜/噪声印章/水印遮挡；表格/自由文本混排；手写体跨页表格与页眉页脚干扰页码错乱

5、与旋转。实体与术语多样：诊断/术式/指标/药品/剂量，缩写与同义写法多版式复杂与噪声：表格+自由文本+手写+盖章/涂黑，跨页断裂数值与单位异构：mg、IU、片、次/日等混用；字段命名不统一信息抽取与标准化医疗理赔自动化医疗理赔自动化(AI)的技术挑战的技术挑战(2)-自动审核自动审核时间线与一致性推理时间表达多样：绝对/相对/区间/模糊/跨机构，记录可能演变或冲突条款口径差异：阈值、时间窗、最短间隔、复查频次因指南不同而变证据分散：同一对象线索散落在出院小结、影像/检验、手术/病理、处方等条款含必要/排除/阈值/时限等复合逻辑，且跨文书取证黑盒模型难以支撑审计可解释与合规追责条款推理与可解释性

6、商险理赔医疗费用审核医疗知识图谱医疗大模型医疗文书阅读理解项目名称对码核心系统对接医疗知识推理及应用多种数据格式、全量医疗文书数据多种数据格式、全量医疗文书数据影像件分类及OCR影像识别影像分类质量检测发票审核案件创建关键信息抽取智能审核报告下载统计分析医疗AI审核SaaS 平台系统架构图02智能文档处理文档质量检测与分类影像自动分类对上传的影像件进行文书自动分类，支持医疗单证、票据、证卡等44种文书类型。重复文书判断重复文书进行判断并去除，避免重复上传导致的扣减金额重复计算。通过md5值和识别内容重复度进行双重判断。内容质量、完整性判断对上传的模糊票据、字体过小等情况进行判断和质量提示，并支